各鄉鎮人民政府，縣直各有關單位：
《永泰縣貫徹落實省優化醫保領域便民服務十二條措施的實施方案》已經縣政府常務會議研究同意，現印發給你們，請認真組織實施。
永泰縣人民政府辦公室
2022年8月18日
永泰縣貫徹落實省優化醫保領域便民服務十二條措施的實施方案
為貫徹落實福州市人民政府辦公廳《關于印發福州市貫徹落實省優化醫保領域便民服務十二條措施實施方案的通知》（榕政辦規〔2022〕1號）要求，進一步推進我縣醫保領域“放管服”改革，增強服務意識，加快完善我縣醫療保障經辦管理體系，提高管理精細化程度和便民服務水平，現制定本實施方案。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入落實習近平總書記關于醫保工作的重要指示批示精神，堅持以人民健康為中心的發展思想，深化醫保領域“放管服”改革，增強服務意識，著力健全經辦管理服務體系建設，進一步提高管理精細化程度和便民服務水平，打造優質、高效、便捷的醫保服務品牌，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、滿足感。
二、主要措施
（一）完善醫保經辦管理服務體系
1.鄉鎮便民服務中心設立醫保服務崗位。2022年9月底前所有鄉鎮便民服務中心應增加醫保服務功能，3萬以上人口鄉鎮配備2名醫保服務專兼職工作人員，3萬以下人口鄉鎮配備1名醫保服務專兼職工作人員，負責基本醫保政策的宣傳解答和部分醫保業務的辦理。
責任單位：永泰醫保局、縣財政局，各鄉鎮政府
2.村（社區）設置醫保協理員。2022年9月底前在所有村（社區）網格員中安排1名人員兼任醫保協理員，負責基本醫保政策的宣傳解答、城鄉居民醫保參保發動和組織，以及授權村（社區）開展部分醫保基礎業務的辦理。
責任單位：永泰醫保局、縣財政局，各鄉鎮政府
3.完善駐公立醫院醫保服務站設置并拓寬服務功能。通過政府購買、協商等方式，不斷完善優化駐公立醫院醫保服務站設置，增設服務渠道，將醫保服務站設置延伸到鄉鎮衛生院，鄉鎮衛生院、縣級公立醫院規范駐醫院醫保服務站建設、管理和服務標準，在前期已開展的醫保政策咨詢、門診特殊病種備案登記和異地就醫備案登記等業務辦理的基礎上，2022年7月前進一步拓寬醫保服務站服務功能，更好地為參保人員辦理醫保業務提供便利。
責任單位：永泰醫保局、縣衛健局、縣總醫院
（二）下放部分醫保經辦服務業務
4.推進醫保經辦服務延伸至鄉鎮、村（社區）和駐醫院醫保服務站。2022年9月底前將部分醫保經辦業務下放至鄉鎮便民服務中心、村（社區）和駐醫院醫保服務站。同時，根據鄉鎮便民服務中心、村（社區）和駐公立醫院醫保服務站服務人群和功能的不同，分別制定醫保服務辦事清單和辦事指南，明晰醫保經辦業務的受理范圍和辦理流程，高效地為群眾辦理醫保業務提供便利。
責任單位：永泰醫保局、縣衛健局、縣總醫院，各鄉鎮政府
（三）推進醫保服務標準化規范化
5.強化業務辦理規范化。全面落實全國醫保經辦服務“六統一”及福建省醫保經辦服務“五級十五同”標準，執行全省統一的醫保政務服務事項和辦事指南，并適時動態更新。嚴格遵守一次性告知制、首問責任制、限時辦結制等服務制度，按照權限范圍，落實統一的業務經辦標準和服務規范。
責任單位：永泰醫保局
6.推進場所建設標準化。按照《醫療保障醫保經辦大廳設置與服務規范（試行）》，對縣醫保服務場所和駐醫院醫保服務站設施設備進行規范化配置，在顯著位置設置醫保服務標識，展示“中國醫保—一生守護”服務口號，設置醫保政策宣傳欄。2022年底前實現縣醫保經辦服務標準化窗口全覆蓋，為群眾提供良好的醫保辦事環境和服務體驗。
責任單位：永泰醫保局、縣行政服務中心 、縣總醫院，各鄉鎮政府
7.開展醫保基層服務示范點創建工作。根據《國家醫療保障局辦公室關于印發“十四五”醫療保障服務示范工程實施方案的通知》（醫保辦發〔2021〕42號）和《福建省醫療保障局辦公室關于印發福建省醫療保障服務示范工程實施方案的通知》（閩醫保辦〔2022〕1號）要求，加強醫保服務標準化規范化建設，強化典型示范作用。對鄉鎮便民服務中心醫保服務點被授為國家級示范點的，市縣兩級財政各給予10萬元工作經費獎勵；授牌為省級示范點的，市縣兩級財政各給予5萬元工作經費獎勵。對村（社區）醫保服務點被授為國家級示范點的，市縣兩級財政各給予5萬元工作經費獎勵；授牌為省級示范點的，市縣兩級財政各給予3萬元工作經費獎勵。
責任單位：永泰醫保局、縣財政局、縣衛健局，各鄉鎮政府
8.利用專業高效醫保服務熱線。充分利用12345醫保熱線服務智能語音系統，提高醫保熱線使用率，發揮醫保服務熱線政策咨詢、政策宣傳陣地功能，努力為群眾排憂解難。
責任單位：永泰醫保局
9.探索委托第三方經辦醫保業務。為充分發揮政府主導作用，有序引導商業保險機構參與服務供給，進一步發揮商業保險機構的優勢，積極探索和引導商業保險機構參與醫保業務的經辦，打造更高效的醫保服務體系。
責任單位：永泰醫保局、縣衛健局、縣金融監管辦
（四）推行醫保經辦服務就近辦理
10.打造“十五分鐘醫保服務圈”。進一步完善醫保經辦縣級、鄉鎮和村（社區）服務體系建設，構建完善、優質、高效的三級經辦服務體系；同時，完善派駐公立醫院醫保服務站功能，努力打造“十五分鐘醫保服務圈”，實現群眾足不出鄉（鎮）、足不出村（社區）即可辦理醫保業務，極大增強群眾的便利感。
責任單位：永泰醫保局、縣衛健局、縣總醫院，各鄉鎮政府
11.落實醫保業務“全市通辦”。按照“全市通辦”流程，對照“全市通辦”負面清單，對不屬于負面清單的事項全部納入“全市通辦”，推進醫保業務“就近辦”。
責任單位：永泰醫保局
12.自助辦“24小時不打烊”。借助“e福州”自助服務終端醫保服務功能，推動更多醫保高頻事項納入“e福州”自助服務終端。依托定點醫藥機構現有自助服務終端，增加自助服務醫保功能，建設定點醫藥機構綜合服務終端服務模塊。加強縣級政務服務綜合大廳24小時自助服務區醫保自助服務專區建設，實現醫保服務“24小時不打烊”。
責任單位：永泰醫保局、縣衛健局、縣行政服務中心、縣總醫院、縣“智慧永泰”管理服務中心
13.持續推進醫保適老化建設。加強醫保線上服務渠道適老化改造，提供終端代人辦、帶人辦服務，方便老年人網上、掌上辦理醫保事項。完善醫保服務窗口老年人服務設施，將老年人服務納入“綠色通道”。
責任單位：永泰醫保局、縣行政服務中心，各鄉鎮政府
（五）推進醫保經辦服務網上辦理
14.拓展醫保線上服務渠道。通過“福建醫療保障”微信小程序、閩政通APP、“e福州”APP、“福州市醫療保障局”微信公眾號等公共服務平臺，實現醫保經辦服務“掌上辦”、“網上辦”、“一網通辦”、“跨省通辦”，服務渠道更加多樣。梳理縣、鄉兩級醫保政務服務事項，優化辦理流程，及時對縣鄉醫保辦事指南進行動態調整維護，實現醫保政務服務事項辦理“標準統一、一網可查”。
責任單位 ：永泰醫保局、縣“智慧永泰”管理服務中心，各鄉鎮政府
（六）深化醫保服務“最多跑一趟”改革
15.實行醫保經辦服務窗口“綜合柜員制”。推動傳統服務創新，提升醫保經辦隊伍綜合能力，實行“前臺一窗受理，后臺分辦聯辦，窗口統一出件”工作模式，杜絕“柜面綜合、能力不綜合”。同時，鄉鎮便民服務中心、村（社區）按要求實行綜合崗機制，真正做到“一窗式”辦理。
責任單位：永泰醫保局，各鄉鎮政府
16.加強與其他部門業務銜接。進一步深化醫保“放管服”改革，根據“應進必進”原則，推動基層醫保經辦服務窗口入駐政務服務綜合大廳（中心）。加強與人社、稅務、銀行、衛健等單位業務銜接，實現縣、鄉（村、社區）醫保服務管理部門更多事項“一件事打包辦”，方便群眾參保登記繳費“一站式”就近聯辦。探索與商業保險業務聯通，實現基本醫療保險、大病保險、醫療救助與商業保險理賠數據共享。
責任單位：永泰醫保局、縣行政服務中心、縣人社局、縣衛健局、縣稅務局、縣金融監管辦，各鄉鎮政府
（七）推進“一件事”集成套餐服務改革
17.進一步推行“告知承諾制”。通過書面承諾或網絡身份驗證承諾等方式，扎實推進“減證便民”。創新醫保服務，著眼落實“一件事”集成套餐服務，推動城鄉居民醫療保險、大病保險、醫療救助“3+N”報銷，以及出生、企業開辦、退役士兵、企業職工退休等事項流程再造，實現一次告知、一表申請、一窗辦成。同時，進一步優化已落地的“一件事”套餐的線上線下服務。
責任單位：永泰醫保局、縣深改辦、縣公安局、縣人社局、縣衛健局、縣退役軍人事務局
（八）優化醫保關系轉移接續和異地就醫結算
18.簡化醫保關系轉移接續流程。優化完善醫保關系轉移接續政策，簡化基本醫保關系轉移接續材料，2022年底前實現省內職工醫保關系無紙化轉移、職工醫保關系和個人賬戶同步轉移；對接全國一體化政務服務平臺，實現轉移接續“跨省通辦”，縮短辦理時限。
責任單位：永泰醫保局
19.著力推進門診費用跨省直接結算。擴大跨省異地就醫直接結算范圍，凡符合條件的跨省住院聯網定點醫療機構，同步開通異地就醫普通門診結算。2022年底前將跨省異地就醫定點醫療機構范圍擴大到全部鄉鎮所在地定點醫療機構。
責任單位：永泰醫保局
（九）優化定點醫藥機構協議管理
20.新增定點管理實行統一標準。公開醫藥機構申請醫保定點的條件、材料和辦理流程，嚴格執行省市醫保定點相關文件，落實統一的協議管理經辦服務操作規范。對社會辦醫藥機構和公立機構一視同仁、平等對待，經申請對象提交材料、材料初審、現場評估、專家評估、協商談判、公示等程序后，合格的醫藥機構即可納入醫保定點范圍。
責任單位：永泰醫保局
21.高效率實行協議管理。依托“互聯網＋醫保”新模式，推廣定點醫藥機構網上簽約工作，提高協議管理效率；根據省醫保部門制定的全省定點醫藥機構費用結算流程，落實我市定點醫藥機構費用結算流程，進一步提升醫保費用結算水平；科學制定監測考核指標，規范定點醫療機構診療行為，杜絕推諉患者、過度服務或服務不足等不規范行為，進一步保障醫保基金安全。
責任單位：永泰醫保局、縣衛健局、縣總醫院
22.探索以信用為基礎的協議管理。進一步完善定點醫藥機構、醫保服務人員及參保人員的信用分類評價指標體系和信用場景運用，優化綜合評價方法。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將醫保信用評價結果與預算管理、定點協議管理相關聯。
責任單位：永泰醫保局、縣衛健局、縣總醫院、縣發改局信用辦
（十）拓展醫保電子憑證應用
23.持續推進醫保電子憑證激活擴面。各鄉鎮、定點醫藥機構要充分利用當地廣播、報紙、電視臺、政務微博、微信公眾號等渠道，開展醫保電子憑證激活流程和應用場景針對性宣傳，進一步提高全市參保人員對醫保電子憑證激活和應用場景知曉率，引導參保人員激活和應用醫保電子憑證。2022年底，全縣參保人員醫保電子憑證激活率達70%以上。
責任單位：永泰醫保局、縣衛健局、縣總醫院，各鄉鎮政府
24.拓展完善醫保電子憑證應用場景。各定點醫療機構要在2022年6月底前實現醫保電子憑證就醫結算服務的全流程應用，在建檔、掛號、檢驗檢查、取藥、取報告、結算等各環節至少一半窗口配備醫保電子憑證掃碼設備，自助機應全部支持醫保電子憑證掃碼結算。鞏固和提升定點藥店醫保電子憑證掃碼購藥應用，全面推進醫保電子憑證就醫取藥應用，定點醫藥機構醫保電子憑證月度掃碼結算率達到30%。
責任單位：永泰醫保局、縣衛健局、縣總醫院，各鄉鎮政府
（十一）打擊醫保領域欺詐騙保行為
25.規范行政處罰，應用智能監管手段。根據市醫保局待修訂后的《福州市醫療保障局行政處罰裁量標準》以及待制定后的《福州市醫療保障行政處罰程序規定》，細化行政處罰流程步驟，明確各級審批權限。落地應用醫保智能監管子系統，落實醫保基金監測試點工作。
責任單位：永泰醫保局
26.強化參保人數據比對。加強與人社、衛健、民政、公安、醫保等部門的人員信息共享機制，強化參保人員信息比對和動態維護，實現退休、死亡和服刑人員信息及時變更。
責任單位：永泰醫保局、縣人社局、縣衛健局、縣民政局、縣公安局、縣大數據中心
27.聯合開展專項行動。聯合公安、衛健、市場監管、審計等部門開展進一步加強打擊詐騙醫保基金專項整治行動、加強醫保基金騙保問題打擊整治專項行動和打擊詐騙老年人醫療保險金專項整治行動，繼續開展打擊“假病人、假病情、假票據”行動，并聚焦“假透析”、基因檢測造假、職業騙保人、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取老年人醫療保險金等醫保基金監管重點領域，嚴厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為。
責任單位：永泰醫保局、縣公安局、縣衛健局、縣市場監管局、縣審計局、縣人社局，各鄉鎮政府
（十二）運用醫保數據信息支撐
28.全面應用國家醫保業務標準編碼。定點醫藥機構要持續做好國家醫保業務標準編碼常態化更新維護。各定點醫療機構HIS、醫師／護士工作站、電子病案（病歷）、檢驗檢查、藥品耗材進銷存等各環節信息系統應全面應用國家醫保業務標準編碼，支持編碼信息的前臺展示，并按照國家醫保信息平臺接口標準，規范傳送醫保基金結算清單，做到“應傳盡傳”。定點藥店應做好機構、醫保藥師、藥品、醫用耗材等國家醫保業務標準編碼維護和規范使用。
責任單位：永泰醫保局、縣衛健局、縣市場監管局、縣總醫院
29.配合做好醫保信息數據共享應用。積極配合市有關部門的醫保信息數據共享應用工作，通過福建省醫保信息平臺與福建省公共數據匯聚平臺，推進我市醫保業務相關信息與數委、衛健、公安等部門的數據共享和開放應用，推動醫保數據在政務、信用等領域運用，為“出生一件事”、“三醫一張網”等創新便民服務項目提供數據支撐，充分發揮醫保數據應用價值。
責任單位：永泰醫保局、縣大數據中心、縣衛健局、縣總醫院
30.應用醫保數據運行監測分析。按照市醫保局制定的醫保數據運行統計監測指標，應用定點醫藥機構重點指標監測，選取部分定點醫療機構開展醫保數據監測試點，協同試點醫療機構建立事前預警機制，推進定點醫療機構精細化管理，促進定點醫療機構規范服務行為。
責任單位：永泰醫保局、縣衛健局、縣總醫院、縣大數據中心
31.探索開展醫保個人信息授權查詢和使用試點。落實市相關部門制定的醫保個人信息授權查詢和使用試點方案，按照醫保個人信息授權查詢和使用分類管理清單，規范醫保個人信息查詢內容，完善醫保個人信息授權查詢業務流程，逐步探索第三方機構授權查詢使用，穩妥推進醫保個人信息授權查詢和使用試點工作 。
責任單位：永泰醫保局、縣大數據中心、縣衛健局、縣總醫院
三、組織保障
（一）加強組織領導。優化醫保領域便民服務是重要的民生工作，是惠民利民便民的重要舉措。各鄉鎮政府和縣直相關部門要深刻認識優化醫保領域便民服務的重要意義，有關部門各司其職，既要職責分工明確，又要協同合作有力，周密部署、精心安排，確保各項舉措落實落地，真正為群眾辦事帶來便利。
（二）落實資金保障。各鄉鎮政府應認真履行屬地責任，做好鄉鎮便民服務中心和村（社區）開展醫保業務辦理所需的工作場地、工作人員、辦公設備和網絡等的保障；鄉鎮便民服務中心專兼職人員和村（社區）醫保協理員由鄉鎮配備，并上報縣醫保局，對鄉鎮便民服務中心綜合崗位的醫保專兼職人員和村（社區）協理員給予適當崗位補助，鄉鎮便民服務中心綜合崗位專兼職人員每人每月補助300元，村（社區）級醫保協理員每人每月200元，鄉鎮便民服務中心綜合崗位專兼職人員補助資金納入縣財政預算，村（社區）級醫保協理員補助資金由網格員人員經費中統籌安排。
（三）加強督導考核。永泰醫保局要加強日常督查，并會同縣效能辦開展督查督辦，切實推動各項便民服務措施落實落地，真正增強群眾的獲得感、幸福感和安全感。
本實施方案自印發之日起施行，有效期五年。
附件：福州市鄉鎮（街道）便民服務中心、村（社區） 和駐醫院醫保服務站服務事項清單
